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2021年临床执业医师《运动系统》考点：开放性骨折的处理

1.开放性骨折按软组织损伤的程度可分为三度：

(1)皮肤被骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻;

(2)皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌肉有中等度损伤;

(3)广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管神经损伤。

开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。

2.清创的时间

原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。一般认为在伤后6～8小时内清创，创口绝大多数能一期愈合。应尽可能争取在此段时间内进行。冬天气温低，清创时间可适当延长。

3.清创的要点

开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。

(1)清创：即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。

①清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内部一般不刷洗，如污染严重，可用无菌纱布轻柔清洗，再用生理盐水冲洗。然后可用0.1%活力碘(聚吡咯酮碘)冲洗创口或用纱布浸湿0.1%活力碘敷于创口，再用生理盐水冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。

②切除创缘皮肤1～2mm，皮肤挫伤者应切除失去活力的皮肤。由浅至深清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。对于肌腱、神经和血管，应在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便于修复。清创应彻底，不留死角。

③关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予切除。若仅污染，则应在彻底切除污染物的情况下，尽量予以保留，对关节的稳定和以后的功能恢复十分重要。

④骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。

⑤骨折端的处理：既要彻底清理干净，又要尽量保持骨的完整性。粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。游离的小骨片可以去除，与周围组织尚有联系的小骨片应予保留，并予复位。

大块的骨片，即使已完全游离也不能摘除，以免造成骨缺损，导致骨不连接。应将其用0.I%活力碘浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放回原骨折处，以保持骨的连续性。

⑥再次清洗：彻底清创后，用无菌生理盐水再次冲洗创口及其周围2～3次。然后用0.1%活力碘浸泡或湿敷创口3～5分钟。若创口污染较重，可加用3%过氧化氢溶液清洗，然后用生理盐水冲洗，以减少厌氧菌感染的机会。再次清洗后应更换手套、敷单及手术器械再继续手术。

(2)组织修复

①骨折固定：清创后。应在直视下将骨折复位，并根据骨折的类型选择适当的内固定方法将骨折固定。固定方法应以最简单、最 快捷为宜。第三度开放性骨折及第二度开放性骨折，清创时间超过伤后6～8小时者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定，否则易导致感染。

②重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时采用合适的方法予以修复。

③创口引流：引流管置于刨口内最 深处，从正常皮肤处穿出体外，并接一负压引流瓶，于24～48小时后拔除。

(3)闭合创口：完全闭合创口，争取一期愈合。是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的。

清创过程完成后，根据伤情选择适当的固定方法固定患肢。应使用抗生素预防感染，并应用破伤风抗毒素。闭合创口的常用方法有：①直接缝合;②减张缝合和植皮术;③延迟闭合;④皮瓣移植。