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2021年执业中医师综合笔试考点：尿路感染的治疗
诊断与鉴别诊断
诊断
1.确立诊断 典型的尿路感染应有尿路刺激症、感染的全身症状及输尿管压痛、肾区叩击痛等体征，结合尿液改变和尿液细菌学检查，即可确诊。无论有无典型临床表现，凡有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，先后两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿者，即可诊断。
2.区分上下尿路感染 尿路感染的诊断成立后，应判定是上尿路感染还是下尿路感染。
上尿路感染的判断依据：有全身（发热、寒战甚至毒血症状）、局部（明显腰痛、输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛）症状和体征，伴有以下表现即可诊断：
①膀胱冲洗后尿培养阳性
②尿沉渣镜检见白细胞管型，除外间质性肾炎、狼疮性肾炎
③尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG），β2-MG升高
④尿渗透压降低
鉴别诊断
1.全身性感染疾病：注意尿路感染的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。
2.肾结核：膀胱刺激征多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核X线征象。肾结核可与尿路感染并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。
3.尿道综合征：多见于中年妇女，仅有膀胱刺激征，而无脓尿及细菌尿，尿频较排尿不适更突出，有长期使用抗生素而无效的病史，口服地西泮有一定疗效。
4.慢性肾小球肾炎 慢性肾孟肾炎当出现肾功能减退、高血压时应与慢性肾小球肾炎相鉴别。后者多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损突出，并常有蛋白尿、血尿和水肿等基本表现。慢性肾孟肾炎常有尿路刺激症，细菌学检查阳性，影像学检查可表现为双肾不对称性缩小。
病情评估
确诊尿路感染后，应进一步明确定位诊断。根据感染发生部位将尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指肾盂肾炎，下尿路感染主要指膀胱炎。
治疗
1.一般治疗：休息，多饮水，勤排尿，碱化尿液（碳酸氢钠）
2.抗菌治疗
①急性膀胱炎：目前推荐短疗程（3天）疗法：喹诺酮类、半合成青霉素、头孢类或磺胺类等抗生素中的1种，可单用1种抗生素治疗。
②急性肾盂肾炎：喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢类，必要时联合用药。总疗程一般为7～14天。
③慢性肾盂肾炎：关键是去除易感因素；急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎。
3.再发性尿路感染的治疗
①重新感染
6周内再出现菌尿，菌株与上次不同——治疗方法与首次发作相同。
②复发
6周内再出现菌尿，菌种与前一次感染相同——按照药敏试验结果选择杀菌性抗菌药物治疗
疗效评定
1.治愈 症状消失，尿菌阴性，疗程结束后于第2、6周复查尿菌仍阴性。
2.治疗失败 治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但第2周或第6周复查尿菌转为阳性，且为同一种菌株。
预防
个人预防措施 坚持多饮水、勤排尿，是最有效的预防方法；注意个人卫生；与性生活有关的尿路感染，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗菌药物；确定有膀胱-输尿管反流者，养成二次排尿的习惯，即每次排尿后数分钟，再排尿一次。
医源性预防措施 尽量避免尿路器械的使用，必须应用时，严格无菌操作；如必须留置导尿管，前3天给予抗菌药物可延迟尿路感染的发生，并注意加强护理。
尿路感染
1.病因、发病机制：大肠杆菌（上行感染）、尿路梗阻
2.临床表现：
膀胱刺激征（频急痛，上尿路 腰痛、肾区叩击痛）
3.实验室检查：
尿常规——白细胞>5个/高倍视野、菌落计数≥105/mL （上尿路 白细胞管型）
4.治疗：抗感染（喹诺酮类）
