连云港医师执业资格培训

实践技能相比较笔试考试难度不是非常大，每年的率一般保持在60-70%，但是今年技能难度势必增加，主要体现在：

1、西医部分考察的病种增多了，大纲调整，考试在实践技能基地进行，更严格、更规范!

2、中医部分虽然考纲没有变化，但是国家中医药考试认证中心提出基于进一步贯彻落实中医药法，结合认证中心课题研究情况，将在考试中作如下调整

中医医师资格考试要突出中医思维及特点

以解决临床问题为主，注重考查考生运用中医知识理论解决实际问题的能力，增加临床情景式试题比例

增加整合型试题、交叉学科型试题

更加注重操作的规范性要求以及操作过程中的医患沟通能力、爱伤意识、医疗安全意识

3、2019年4月12日，国家医学考试中心主任王县成带队赴北京教育考试院进行综合调研，双方人员就试题参数预估、考试安全、机考实践、信息化建设等方面进行了深入交流和探讨。

调研人员一致认为，北京教育考试院在中高考改革中形成了行之有效的工作模式，值得中心借鉴和学习，不断完善医师资格考试。

以上三个方面的体现：2019年至以后医师资格考试会越来越严格!

执业医师二试备考资料——呼吸衰竭的临床表现及治疗

一、概念

1、呼衰是指各种原因引起的肺通气和(或)肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。

2、临表缺乏特异性，确诊依赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg(只要PaO2<60mmHg可以诊断为呼衰)，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，可诊为呼吸衰竭。

二、分类、发病机制

无论通气/血流比值增高或降低，均影响肺的有效气体交换，可导致缺氧，而无二氧化碳潴留。

肺性脑病(由呼吸系统导致大脑有问题的病)：

临床表现：

1)缺氧(发绀);

2)呼吸困难：缓慢呼吸，潮式呼吸。

3)精神神经：烦躁，错乱，昏迷，抽搐。

4)血气：始呼酸，严重代酸(二氧化碳储留),PaO2降低， PaCO2升高.

实验室检查：血气分析。

三、急性呼衰

1、定义：指患者原呼吸功能正常，由于某些突发的致病因素，使肺通气和(或)换气功能迅速出现严重障碍，在短时间内引起呼衰。

2、临表：呼困、发绀(缺氧典型表现)、精神神经症状…

3、治疗：

(1)原则是保持呼吸道通畅

(2)氧疗：吸入氧浓度=21+4氧流量

Ⅰ型呼衰主要是氧合功能障碍而通气功能正常，需高浓度(>35%)给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起CO2潴留;

对于伴有高碳酸血症的急性呼衰(Ⅱ型呼衰)，低浓度吸氧(<35%)。原因：二氧化碳储留严重，只能低氧刺激。

(3)增加通气量、改善CO2潴留：绝对禁止使用抑制呼吸的药物可待因。

四、慢性呼衰

1、最常见的病因为COPD。

2、临床表现：呼困、神经症状(慢性呼衰伴CO2潴留时，随PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象)

3、治疗：氧疗、机械通气、抗感染、呼吸兴奋剂、纠正酸碱平衡失调(纠正呼酸的同时，应注意同时纠正潜在的代碱，通畅给予患者盐酸精氨酸和补充氯化钾)

注意：

1.疾病引起Ⅰ型呼衰：ARDS.，肺炎，肺结核，肺气肿。

Ⅱ型呼衰：COPD，上呼吸道堵塞，呼吸肌功能障碍。

2.COPD+神经系统疾病=肺性脑病。

COPD+呼吸衰竭不等于肺性脑病。

3.Ⅰ型呼衰换气功能障碍：通气/血流比例失调：例如支气管哮喘

弥散功能障碍

Ⅱ型呼衰通气功能障碍(堵了)：肺泡通气量下降。

4.低氧血症：PaO2<60mmHg---呼衰。

PaO2<70mmHg---低氧血症。

低氧血症病因： 肺泡通气不足(最重要的，有它不选别的)。 弥散功能障碍; 动静脉分流。

5. 弥散功能障碍表示是Ⅰ型呼衰。

6.引起型Ⅰ呼衰最常见的疾病：ARDS.

7. 碳酸氢根减少----肺代偿导致CO2排出增多，CO2分压力降低了。

8.严重的呼衰并发脑病------用呼吸机(吸氧无效果)，就是机械通气：需要气管插管 或者 气管切开 的呼吸机通气.

9.Ⅰ型呼衰高浓度吸氧但是未见效果，虽然肺泡分压力高了，但由于肺泡和毛细血管的气体交换有问题。就是传说中的肺动静脉分流。

一、乡村全科执业助理医师，是执业助理医师的过渡

按照有关规定，乡村全科执业助理医师限定在乡镇卫生院或村卫生室执业。取得乡村全科执业助理医师资格的人员可以按规定参加医师资格考试。

可以看出，乡村全科执业助理的含金量要小于国家执业助理医师，并且国家卫计委多次发布有关基层医疗的文件都指出，要加快乡村医生队伍向执业(助理)医师转化，提高整体服务水平，逐步缩小城乡基层卫生服务水平的差距。

所以基层医生，尤其是乡村医生的医师资格考试的目标一定是执业(助理)医师。目前多省在招聘乡村医生的时候，条件都设置到大专以上学历，执业助理医师资格以上。所以乡村全科执业助理医师算是乡村医生向执业(助理)医师转化的一个过渡。

二、执业助理证两年不注册，需要重新培训

按照目前的情况，乡村全科执业助理医师证和执业助理医师证只能注册一个，如果你拥有两个证，而选择注册乡村全科，那么你的执业助理医师证不仅仅是被闲置，执业助理证两年不注册就要重新培训。

届时你要想继续考执业医师证那就有点费劲了，所以虽然以目前状况来看，乡村全科执业助理医师短期内是更能满足村卫生室、卫生院的需求，但是从长远利益上来看，执业助理医师更符合一名医师的发展规划，而且无论将来政策如何变动，执业助理医师都会更有优势。

三、执业助理医师、社区医师，后续可参加国家“全科医师资格考试”

最后这一点才是重要消息。就在1月，《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》发布，其中提到“探索全科医师和助理全科医师考试制度和考试模式，提升基层卫生计生服务能力”。

也就是说除了目前乡村全科执业助理医师资格考试外，国家将会开展覆盖面更广的全科医师资格考试，而据业内人士表示，如果开展全科医师资格考试，那么执业(助理)医师或许更能有资格参加该考试。

至今我国还没有建立全科医师和助理全科医师资格考试制度，目前的全科医师大都是规培、转岗培训、订单培养后，拥有“全科医生资格证”，然后继续参加卫生资格考试，从而评为全科主治医师、副主任医师、主任医师。

而这样的门槛太高，根本满足不了我国目前以全科医生作为基层守门人的需求，更难填满到2030年，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生的缺口。

所以，开展建立全科医师和助理全科医师考试制度是势在必行的，而届时，无论是有执业助理医师资格的乡镇医生，还是不能参加乡村全科执业助理医师的社区医生，都有机会参加全科(助理)医师资格考试，想必它的执业范围也一定是超过乡村全科。

当然，我们不是说乡村全科执业助理医师不好，乡村全科有它的亮点和优势，也将是未来村医执业的最低门槛，如果觉得考执业助理有难度，还想在乡镇、村有更好的发展选择乡村全科是不错的。

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