护士执业资格考试辅导讲义

2021护士考试考点：客观性病历和主观性病历有什么区别？

客观性病历：

指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料。

201如：门诊病历，住院证、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料

主观性病历：

指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。

如：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。文件记录的保存期限、体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。

病区报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。

已转抄过的各种执行单，除饮食单作为结算收费依据外，其余保存至下次总对医嘱后销毁。