河北护士资格考试培训机构

医疗和护理文件的记录原则-2021护士考试考点总结

1.及时

保证记录的时效性，维持最新资料。

当班护士抢救后 6小时内据实补记。

2.准确

记录内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述不应带有任何主观和偏见。

客观测量、用词准确。

3.清晰

按要求分别使用红、蓝钢笔书写，一般白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔记录。

4.简要

记录内容尽量简洁、流畅、重点突出。用医学术语和公认的缩写，除专有名词外，不可用中英文参杂叙述。

5.完整

所有文件不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏，每项、每页需填写完整，记录应连续不留空白，以防添加。记录者应签全名。