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健康管理师考点整理分享:健康保险的风险特点

(一)健康保险的风险的特点

健康保险的风险除了有风险理论上的一般特征,如风险存在的客观性、风险存在的普遍性、风险存在的社会性、某一风险发生的偶然性、大量风险发生的必然性、风险的可变性,还具有以下特点:

1.不确定性;2.多发性;3.长期性。

(二)健康保险风险控制的原理和方法

健康保险的风险因素主要分为内在风险因素和外在风险因素,内在风险因素主要是指因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险,体现在业务流程上,就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。外在风险主要是指来自投保方的风险、开放保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险,主要包括投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险等。

商业健康保险风险控制的传统方法如下:

1.条款设计时的风险控制;

2.核保时的风险控制;

3.理赔时的风险控制;

4.对风险转移的方法——再保险。

(三)健康保险风险控制方法的新进展

1.对医疗服务过程的控制;2.医疗服务补偿方式;

3.无赔款优待和其他利润分享措施;4.健康管理机制;5.管理式医疗。

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