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病毒性心肌炎的临床表现、诊断及治疗(临床助理医师考点)

临床表现

病毒性心肌炎取决于病变累及的范围，轻重变异大。发病前1～3周常有病毒感染症状，发热、全身酸痛、咽痛、倦怠、恶心、呕吐、腹泻等，后出现心悸、胸痛、头晕、呼吸困难、水肿，甚至Adams-Stokes综合征；部分患者可出现心力衰竭或心源性休克。

体格检查可发现：与发热不平行的心动过速或各种心律失常；心脏扩大，显著的心脏扩大提示心肌损害严重；第一心音减弱，心音呈胎心律，可闻及奔马律；重症心肌炎者可出现心力衰竭的体征，如肺部啰音、颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿等，甚至心源性休克。

诊断

心电图可出现窦性心动过速、窦房阻滞、房室传导阻滞或束支传导阻滞等心律失常；多合并ST-T改变，合并心包炎者常有ST段抬高，严重心肌损害时可出现病理性Q波，需与心肌梗死相鉴别。胸部X线示心影正常或扩大。超声心动图示左室壁节段性或弥漫性运动减弱、左室扩大、心脏收缩及舒张功能减退或附壁血栓等。实验室检查示心肌损伤标志物CK-MB、cTNI或cTNT升高，且在急性期中有动态变化，ESR及CRP升高。病毒学检查可提供病毒感染的证据，包括病毒抗体第二次病毒抗体滴度较第一次升高4倍（两次血清需间隔2周以上）或一次高达1：640，血清病毒特异性抗体IgM1：320以上，仅对病因有提示作用，不能作为确诊依据。确诊有赖于直接从心内膜、心肌组织、心包或心包积液中检测出病毒，病毒基因片段或病毒蛋白抗原。反复行心内膜心肌活检有助于本病的诊断、病情和预后判断，但一般不作为常规检查。

病毒性心肌炎的检查结果缺乏特异性，确诊较困难，主要依靠患者的前驱感染症状、心肌损伤表现及病原学检查结果综合进行判定。

治疗

急性期应卧床休息，进食富含维生素及蛋白质的食物，抗病毒治疗主要用于疾病的早期，包括抗病毒药物、干扰素、黄芪等。大剂量维生素C、辅酶Q10、曲美他嗪等具有一定的心肌保护作用。急性期出现严重并发症（如三度房室传导阻滞、心力衰竭）或考虑存在自身免疫反应的患者，可短期应用糖皮质激素调节免疫治疗。

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