医学教育网教学总监。曾任北京某三甲医院主治医师,医学硕士,坚持“不择一切手段记住重要知识点”的教学思路。众多考生心目中的“汤神”
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医疗和护理文件书写有什么要求?保管有什么要求?
(医疗和护理文件书写要求:
1.及时:如因抢救未能及时记录的,应在抢救结束6小时内据实补记,同时记明抢救完成时间和补记时间。
2.准确、真实、详细、客观。
3.完整:填写完整;文件保存完整;
4.简明扼要:记录内容简明扼要,语句通顺,重点突出,使用医学术语应确切,并使用公认的缩写,避免过多修饰,避免笼统及含糊不清。
5.清晰:不得涂改、剪贴,或滥用简化字。如有错误,应在相应文字上画双横线,就近书写正确文字并签全名。
医疗和护理文件保管要求:
1.记录或使用后必须放回原处。
2.保持清洁、整齐、完整,防止破损、污染、拆散、丢失,检验报告单及时粘贴。
3.病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
4.妥善保存。住院期间由病房负责保管,出院或死亡后,将其整理好交病案室,并按卫生行政部门所规定的保存期限保管。