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医疗及护理文件书写要求

1.及时

医疗和护理记录必须及时，不可提早或拖延，更不能漏记，使记录资料保持最新。

2.准确、真实

医疗和护理记录的内容必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。

3.完整

医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名，以明确职责。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。

4.简明扼要

医疗和护理记录的内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。

5.清晰

书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确文字并签全名。