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科护理病案内容—病史

1.个人史

（1）胎儿及围产期情况：胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重有无窒息、发绀、瘫痪、畸形，哭声响亮或微弱。出生后有无出血、皮疹、吸吮力如何。母亲妊娠健康情况，有无感染史、用药、外伤史。新生儿或有相关疾病者应着重询问。

（2）喂养史：人乳或人工喂养（乳类或乳方内容），是否定时喂哺，有无溢奶或呕吐，并详询其性质及时间，增加辅食情况。何时断奶，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应着重询问。

（3）发育史：何时头能竖立、会笑、独坐、站立、行走；出牙时间；何时会叫爸爸妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应分别着重询问有关情况。

（4）生活习惯：起卧时间、活动、睡眠及大小便情况。

2.过去史

（1）传染病史：是否患过或接触过下列急慢性传染病：麻疹、百日咳、猩红热、水痘、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、病毒性肝炎及结核等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠道寄生虫病史及驱虫治疗效果。［医学 教育网 搜 集整理］

（2）过敏史：药物（青霉素、磺胺药等）、食物（乳类、鱼虾、蛋等）或其他过敏史及其主要表现。

（3）预防接种史：百日咳、白喉、破伤风、伤寒、副伤寒、乙型脑炎、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、卡介苗等预防接种年月及其反应；结核菌素试验实施年月及其结果。如受过血清治疗，应叙述其时日、种类、及注射后反应。

3.家族史

（1）父母年龄、职业、及健康情况：是否近亲婚配，母亲生育次数，有无流产、早产、多胎或分娩过新生儿溶血症婴儿等。

（2）兄弟姐妹情况 兄弟姐妹各几人，按顺序注明各人年龄及健康情况；如死亡，应叙述死因。对家庭成员均须询问有无肝炎、结核、变态反应性疾病或其他遗传性疾病史。

（3）家庭环境：家庭经济情况，住房面积及卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。