三门峡助理医师实践技能培训班

2021年临床助理医师实践技能第一站：消瘦现病史及相关病史

消瘦：发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关。

简要病史： 女性，66岁。间断左下腹痛、腹泻伴消瘦2个月门诊就诊。

要求： 你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）

（1）发病诱因：有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、劳累及精神因素，近期服药情况。（1分）

（2）腹痛：性质、程度，与排便的关系，有无放射痛及放射部位，加重或缓解因素。（1分）

（3）腹泻：每日排便次数、粪便量及性状（需询问有无形状改变、便血及脓液），有无里急后重。（2分）

（4）消瘦：发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关。（2分）

（5）伴随症状：有无发热、盗汗、头晕、乏力，有无腹胀、恶心、呕吐。（1分）

2.诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、肿瘤标志物，结肠镜或结肠钡剂造影。（1分）

（2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。（1分）

3.一般情况 发病以来饮食、睡眠及小便情况。（1分）

（二）其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史。（0.5分）

2.与该病有关的其他病史 有无结核病、炎症性肠病、细菌性或阿米巴痢疾、肠道肿瘤病史。有无妇科疾病病史。有无疫区居住史。有无手术、外伤史。有无肿瘤家族史，月经史及婚育史。（2.5分）