助理医师技能培训南京

2021年临床助理医师考试病史采集：头痛

头痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，有无放射，加重或缓解因素。

简要病史： 女性，63岁。阵发性头痛3年，夜间阵发性呼吸困难2天急诊就诊。既往患有“糖尿病”10年，间断服药治疗。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）

（1）发病诱因：有无劳累、受凉、精神紧张及睡眠障碍。（1分）

（2）头痛：部位、性质、程度，出现的缓急及持续时间，有无放射，加重或缓解因素。（2分）

（3）呼吸困难：程度，发病缓急，是吸气性还是呼气性，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。（2分）

（4）伴随症状：有无咳嗽、咯血、咳粉红色泡沫痰，有无乏力、头晕、意识改变及肢体活动障碍（1.5分）。有无心悸、胸痛，有无双下肢水肿（0.5分）。（2分）

2.诊疗经过（2分）

（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：心电图、胸部X线片、肝肾功能。（1分）

（2）治疗情况：是否用过止痛药治疗，疗效如何。（1分）

3.一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）

（二）其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史。（0.5分）

2.糖尿病诊治情况。（0.5分）

3.与该病有关的其他病史 有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无慢性肾病，有无烟酒嗜好，有无高血压家族史，月经史及婚育史。（2分）