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临床执业医师心血管系统考点——二尖瓣狭窄的病因及病理生理

1.病因——主要病因是风湿热，多见于青壮年，约2/3的患者为女性。

2.病理生理

（1）病理：风湿性二尖瓣狭窄的病理改变有瓣叶及闭合缘的纤维增厚、钙化、瓣叶交界处的融合、增厚、纤维化，以及腱索的增粗、缩短和融合。狭窄的二尖瓣形状如同漏斗，瓣口常呈鱼嘴样改变。若以腱索的挛缩和粘连为主，则主要表现为二尖瓣关闭不全。

（2）病理生理：

正常成人二尖瓣口面积为4～6cm2；

轻度狭窄——2cm2；

中度狭窄——1～1.5cm2；

重度狭窄——＜1cm2。

由于二尖瓣口狭窄，故从左心房到左心室的血流受限，导致左房压升高。左房压力明显升高，导致肺静脉系统压力随之升高，出现肺淤血。肺静脉压力持续增高导致肺血管阻力和肺动脉压力上升，严重的肺动脉高压可导致右心室扩张和右心衰，继发三尖瓣狭窄和肺动脉瓣关闭不全，此时肺淤血症状反而减轻。

左房压力升高，引起左房增大，故心房纤颤非常常见。一般来说，单纯的二尖瓣狭窄左室大小正常。严重二尖瓣狭窄可引起左室充盈压异常，使心排血量降低。

【进阶攻略】

二尖瓣狭窄的病理生理首先了解主要病因，另外，对于狭窄的分度和正常值也需要掌握；其病理生理需要结合解剖、生理透彻理解，然后试着自己去推导症状和体征，同课本对照，反复验证。死记硬背很难应付病例分析题。核心的表现是肺淤血。每年约考核1分。

二狭→左房血进入左室受限→左房增大（压力大）→肺毛细血管压力高→肺淤血（肺水肿）→肺动脉高压→右室压力大→右室增大→三尖瓣关闭不全→右房增大