临床执业助理医师在线公开课

尿色深黄伴皮肤瘙痒1个月——临床执业医师技能病史采集书写

病史采集：简要病史：男性，60岁。尿色深黄伴皮肤瘙痒1个月，门诊就诊，要求：作为住院医师，请面终以上前要病史，将应该询问的患者现病史及相关。时间：11分钟（19年考题）

答案解析：

（一）现病史

（1）根据主诉及相关鉴别询问

①发病诱因：有无进食油腻食物、饮酒、劳累、服用药物。

②小便：颜色、尿量，有无尿频、尿急、尿痛。

③皮肤瘙痒：部位、程度，有无皮肤、巩膜黄染。

④伴随症状：有无恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹泻，有无发热、畏寒、头晕、心悸，有无皮肤黏膜出血。

（2）诊疗经过

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、肿瘤标志物、腹部B超。

②治疗情况：是否用过保肝、利胆类药物，疗效如何。

（3）一般情况

发病以来食欲、睡眠、大便（需询问粪便颜色有无变浅或呈白陶土样）及体重变化情况。

（二）其他相关病史

①有无药物过敏史。

②与该病有关的其他病史：有无肝胆疾病、胰腺疾病、血液病、寄生虫病、肿瘤及遗传性疾病病史。有无输血史，有无病毒性肝炎患者接触史。有无肿瘤家族史。