云南省中医专长医师资格证培训班

2020年临床执业医师考点：胸痛的诊断思路

1.病史采集

（1）现病史

1）针对胸痛问诊：询问胸痛的发病年龄、起病缓急、胸痛部位及性质、诱因、持续时间和缓解方式。

2）相关鉴别问诊

①伴发热：主要见于肺脏和胸膜的炎症，也见于肺栓塞、急性心肌梗死；

②伴呼吸困难：见于重症肺炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、心肌梗死和高通气综合征；

③伴吞咽困难：见于食管疾病。

3）诊疗经过问诊

①患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？是否进行胸部X线片、ECG、UCG等检查。

②治疗和用药情况，疗效如何？如疑诊心绞痛时应询问硝酸甘油对疼痛的缓解效果。

4）患病以来的一般情况问诊：包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。

（2）相关既往及其他病史问诊

1）既往史：有无肺部疾病（肺结核、肿瘤）、高血压、冠心病、消化系统疾病病史，有无深静脉血栓形成病史，有无外伤史、药物过敏史。

2）个人史和家族史：烟酒嗜好，饮食习惯。家族遗传病史。

2.体格检查

（1）生命体征，有无发绀。疑诊主动脉夹层时需要检查不同肢体的血压及浅动脉搏动情况。

（2）肺部异常体征：呼吸频率、幅度，呼吸运动是否对称；有无胸壁压痛、包块、皮疹；异常叩诊音、呼吸音变化和病理性呼吸音的出现常常提示有肺部疾病；胸膜摩擦音常见于纤维素性胸膜炎。

（3）心脏体征：P2亢进及分裂见于肺栓塞、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄等；有无心脏杂音、心包摩擦音。

3.辅助检查

（1）疑诊肺脏病变时应行胸部X线片或胸部CT检查。

（2）疑诊冠心病心绞痛时可选择进行运动试验、核素检查或冠脉造影，疑诊心肌梗死时应行ECG、心肌坏死标志物等。

（3）疑诊肺栓塞时可行ECG、肺脏通气灌注扫描、CT肺动脉造影或肺动脉造影等。

（4）对于胸水患者应行胸腔穿刺检查明确积液的性质（结核、脓胸、肿瘤等），必要时行胸