火灾案例分析：2011北京大兴区旧宫镇南小街出租房火灾

4 月 25 日 1 时 13 分（接警时间），北京大兴区旧宫镇南小街振兴北路一出租房发生火灾，造成 18 人死亡、24 人受伤，过火面积 300 平方米，直接财产损失 286.2 万元。

一、起火单位基本情况

该出租房为自建四层楼房，框架砖混结构，四层楼顶局部为彩钢板结构。一层分为三个部分，西南侧为服装加工车间，面积81 平方米，南侧墙有一双扇推拉门，外侧有一卷帘门，车间内侧紧靠房门有 1 辆电动三轮车，西南部摆放 2 台熨染机，车间内共摆放 24 台电动缝纫机；车间北侧共 7 间房，其中 1 间为厨房，6间为宿舍，共 90 平方米，宿舍区楼道有一座直通四楼顶部的天井；东南侧为楼梯间，共 33 平方米，楼梯间南侧为一双开防盗

门。二层为另一家服装加工车间，三、四层为零散的出租房。最先起火的为一层服装加工车间，车间内物品烧毁严重，车间北侧宿舍区、二层、三层、四层不同程度受损。

二、扑救情况

（一）第一阶段：加强第一力量调度，迅速展开初期搜救。4 月 25 日 1 时 13 分，北京市公安消防总队 119 指挥中心接到报警后，第一时间调集高米店、大红门、西红门消防中队及总队、大兴支队全勤指挥部，随后又调集亦庄、右安门、古城和安定消防中队到场增援，共计调集 29 辆消防车、206 名消防官兵赶赴现场。同时，针对现场被困人员较多的情况，指挥中心要求各参战中队到场后迅速安排力量加强搜救。1 时 30 分，辖区高米店消防中队到达南小街三队，发现道路被社会车辆和砖土沙石等建筑材料挤占，而且道路中横有 1 辆正在卸放建材的货车，消防车被迫停靠在距离现场约 600 米处。指挥员立即命令战斗员携带器材徒步奔赴现场，后方指挥员进行交通疏导，并迅速组织铺设供水干线，派员引导后续增援车辆。

1 时 35 分，高米店消防中队参战力量到达现场。经侦察，一层加工车间火势正处于猛烈燃烧阶段；一至四层均有被困人员，人数不详；三层窗口有 2 名被困群众呼救。根据现场情况，高米店消防中队迅速派出 2 个救援组迅速深入楼内疏散和营救被困群众，2 个灭火组设置水枪阵地掩护救援行动，并阻止火势蔓延。救援组清理一层楼梯口处的杂物，并从楼梯间内疏散出有行动能力的 10 名被困人员；破拆二层楼梯口的网状铁艺防盗推拉门，并从三层营救出 6 名处于昏迷状态的被困人员。灭火组在一层车间和楼梯间入口处设置水枪阵地出 2 支水枪，掩护救援行动，并消灭疏散通道内的明火，开辟进攻通道；在火场西侧设置水枪阵地出 1 支水枪，阻止火势向毗邻建筑蔓延。1 时 49 分，大红门消防中队到场，迅速为高米店消防中队车辆供水，并组织 8 名队员成立救援组进入四层搜救，在西南角房间发现并救出 3 名被困人员。

（二）第二阶段：集中兵力，强攻灭火，全力营救被困人员。4 月 25 日 1 时 51 分，西红门、亦庄消防中队和大兴消防支队全勤指挥部先后到达现场。支队指挥员命令西红门消防中队组成 2个 10 人救援组分别深入二层、四层进行搜救；亦庄消防中队协助搜救；高米店消防中队继续负责三层的搜救任务和一层的灭火任务；同时，立即协调大兴区区应急办紧急调派 20 辆 120、999 救护车到场，并调派西红门消防中队水源勘查车运送 50 具空气呼吸气瓶到场。西红门消防中队在二层发现并救出 2 名被困人员（其中 1 人已死亡），初步确认该层无其他被困人员；亦庄消防中队从四层抬出 1 名死者，并发现四层彩钢板建筑内仍有明火；高米店消防中队继续在三层进行搜索，并搜救出 6 名处于昏迷状态的被困人员。

4 月 25 日 1 时 55 分，总队全勤指挥部到场，并根据现场情况对参战力量进行重新部署：1、做好个人防护，全力搜救被困人员，二、三、四层分别由西红门、高米店、亦庄三个消防中队主要负责，并注意协同合作；2、亦庄消防中队安排 2 名战斗员，将保护毗邻建筑的水枪延伸至四层，消灭四层彩钢房屋内火灾；3、大红门消防中队做好供水保障，协助高米店消防中队一层 2 支水枪深入进攻，消灭火势；4、大兴消防支队全勤指挥部协调医疗和器材保障。

按照总队全勤指挥部命令，西红门、高米店消防中队官兵在水枪掩护下，深入一层加工车间展开拉网式搜救行动，先后搜救出被困人员 13 名。其中，西红门消防中队在西北角房间救出 5 人（其中 1 名小女孩处于昏迷抽搐状态），在北侧中部房间救出 2人（均无生命迹象），在东北角房间救出 2 人（均处于昏迷状态），在四层彩钢板建筑过道发现并救出 3 名被困人员（均无生命迹象）。高米店消防中队在一层东侧中部房间营救出 4 人（均无生命迹象）。

（三）第三阶段：彻底消灭火势。4 月 25 日 2 时许，高米店消防中队部署在一层的 2 支水枪在大红门消防中队的协助下，深入内部，彻底消灭火势，亦庄消防中队战斗员将保护毗邻建筑的水枪延伸至四层，消灭彩钢板火灾。于 2 时 2 分，火势被彻底扑灭。2 时 10 分，总队全勤指挥部根据现场情况，进一步调整力量部署：1、高米店、西红门、亦庄和大红门消防中队重新整编为 8 个搜救小组，对各楼层开展 2 次拉网式排查搜索；2、亦庄消防中队组织人员在外围架设移动照明灯并协助医护人员开展救助。经现场搜救小组反复搜索排查，确定所有被困人员全部被救出，灭火救援战斗结束。

三、起火原因

（一）现场勘查情况

经勘查，该出租房一层全部过火；二、三、四层部分过火、烟熏，未发现最初起火迹象。一层火势发展趋势呈现出由南向北、由东向西蔓延，根据现场炭化、烟熏、金属变色变形及地面炸裂痕迹，整体呈现以一层服装加工车间东南侧处电动三轮车为中心向四周扩大蔓延的痕迹。经对门窗进行勘查发现，一层服装加工车间的外侧卷帘门、内侧塑钢门、一层楼梯间双开防盗门的门及门锁均无异常痕迹；二、三、四层南侧的 9 扇窗户均有金属制网状护栏，除二层最东侧窗外护栏因有人求救破坏外，其他护栏均完好。刑侦部门初步排除了人为因素。

（二）询问走访情况

通过对发现起火人员、楼内幸存人员、熟悉楼内情况的人员、电工、消防员等人员进行询问走访，了解最初发现起火的房间、自建楼房内物品摆放、一层服装加工车间内电气线路走向、一层服装加工车间内电动三轮车情况、房屋租赁关系、死伤人员的位置等情况。

（三）鉴定检验情况

经公安部消防局天津火灾物证鉴定中心对一层服装加工车间及车间北侧宿舍提取的 6 处燃烧残留物及烟尘进行检测，未发现有汽油、煤油、柴油的燃烧残留成分；经对提取的电动三轮车多段残余烧毁电源线、电瓶电源线及室内电线进行金相分析，鉴定电动三轮车的电瓶电源线为一次短路。

（四）起火部位及原因认定情况

经现场勘查、调查询问和对现场燃烧痕迹进行检验，认定起火部位位于该出租房一层服装加工车间东南部的电动三轮车处，起火点在电动三轮车蓄电池电源线处。经反复勘查、调查，并对现场残留物和电源线进行技术鉴定，排除其他起火因素，认定起火原因系电动三轮车蓄电池电源线短路并引燃周围可燃物所致。

四、主要教训

（一）该家庭作坊无照非法经营，擅自改变建筑物的使用功能，在家庭住宅内违法设置生产场所及员工集体宿舍，在一层车间内部设置员工宿舍，且未单独设置安全出口；房主张军及其父亲张保河擅自改变宅基地建筑面积，翻建四层楼房无消防通道；各层窗口用防盗网封死、未设置逃生口，一层发生火灾，加之起火部位位于逃生出口处，导致着火后烟气直接蔓延至楼上各层，员工及楼层住宿人员难以自救逃生。（二）起火建筑所在地区的建筑未办理规划、建设等审批手续，村民失去土地后大量违规建房用于出租，私搭乱建占用防火间距、消防车通道现象普遍，一旦发生火灾，消防车不能及时到

场组织扑救。有关部门对该类建筑的存在及用途变更存在失控漏管现象。

（三）起火地区公共消防设施欠账较多。该地区早在 2005 年规划建设公安消防队，至今仍未建成投入使用，且该地区市政消火栓欠账严重，没有市政消火栓和天然水源，一旦发生火灾无法及时进行扑救。

（四）未落实消防责任制，管理混乱。房主张军分别将一层、二层违规出租给外地来京人员高德发和虞柏华非法从事服装加工，对其租用情况未进行必要的安全管理；高德发和虞柏华各自雇佣人员生产、生活及储存服装原料和成品均在各自楼层，未设置必要的防火分隔和安全疏散措施；三至四层用作零散租户，房主对租户缺乏必要的安全教育和管理。

（五）从业人员消防意识淡薄，逃生自救能力差。该地区汇集了大量的服装制造产业，外来务工人员消防安全意识不高。业主在一层车间违规给电动车充电，未及时清理周边的可燃物，电动车电池故障引发火灾后蔓延迅速，人员来不及逃生。同时，该家庭作坊员工及楼上住户未及时发现火情，发现火情后未及时报警，延误了灭火及人员疏散的最佳时机，住宿人员不懂得逃生自救常识，致使吸入有毒烟气中毒。五、火灾责任及处理情况火灾发生后，由北京市安全生产监督管理局牵头，市公安局、监察局、人力社保局、总工会、住房建设委、规划委、公安消防总队及大兴区人民政府等部门成立了“4.25”重大火灾调查组，并请市人民检察院同步参与调查。根据国务院安全生产委员会办公室和北京市人民政府对《大兴区旧宫镇南街三村“4.25”重大火灾事故调查报告》批复的意见，依照有关规定，对 23 名事故责任人给予处理，其中 7 名责任人被移送司法机关追究刑事责任，1名责任人被实施了治安处罚，15 名责任人受到党纪、政纪处分。同时，责成大兴区委、区政府及其主要负责人分别向北京市委、市政府作出深刻检查。

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